Περιτοναϊκή καρκινωμάτωση

Τι είναι το περιτόναιο;

To περιτόναιο είναι ένας λεπτός υμένας ο οποίος περιβάλλει από την εσωτερική πλευρά το τοίχωμα και τα όργανα της κοιλιάς. Δημιουργείται με αυτόν τον τρόπο μια κοιλότητα, η περιτοναϊκή κοιλότητα. Το περιτόναιο συμβάλλει στην στήριξη των οργάνων τα οποία περιβάλλει μέσω της δημιουργίας των διαφόρων συνδέσμων τους. Επίσης παράγει μια μικρή ποσότητα υγρού, το περιτοναϊκό υγρό, το οποίο μετακινείται συνεχώς μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τι είναι η περιτοναϊκή κακοήθεια;

Ο όρος  περιτοναϊκή κακοήθεια αναφέρεται στην διασπορά καρκινικών κυττάρων στην επιφάνεια του περιτοναίου με αποτέλεσμα την ανάπτυξη των περιτοναϊκών εμφυτεύσεων. Τα καρκινικά κύτταρα τα οποία αποπίπτουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα ακολουθούν τη ροή του περιτοναϊκού υγρού και συσσωρεύονται σε συγκεκριμένες θέσεις πάνω στις περιτοναϊκές επιφάνειες. Σχεδόν όλοι οι κακοήθεις όγκοι που αναπτύσσονται στα όργανα της κοιλιάς μπορεί να εξαπλωθούν στο περιτόναιο και να δημιουργήσουν περιτοναϊκή κακοήθεια.

Ποιες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν περιτοναϊκή καρκινωμάτωση;

Σχεδόν όλοι οι κακοήθεις όγκοι που προέρχονται από τα όργανα του γαστρεντερικού συστήματος και από τη μήτρα και τις ωοθήκες στις γυναίκες μπορεί να εξαπλωθούν και να δημιουργήσουν μεταστάσεις στις περιτοναϊκές επιφάνειες. Oι συχνότεροι εξ αυτών είναι ο καρκίνος των ωοθηκών και ο καρκίνος του παχέος εντέρου. Επίσης το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου και το ψευδομύξωμα του περιτοναίου είναι δύο νοσολογικές οντότητες με κύριο χαρακτηριστικό την παρουσία περιτοναϊκών εμφυτεύσεων.

Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση είναι νόσος τελικού σταδίου;

Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση θεωρούνταν νόσος τελικού σταδίου και αυτό διότι με τις κλασικές μεθόδους αντιμετώπισης (παρηγορική χειρουργική αντιμετώπιση, συστηματική χημειοθεραπεία) η επιβίωση των ασθενών είναι πολύ μικρή. Αυτό έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια με την ευρεία εφαρμογή της κυτταρομειωτικής χειρουργικής και της υπέρθερμης διεγχειρητικής ενδοπεριτοναικής χημειοθεραπείας(HIPEC). Με τη μέθοδο αυτή, η οποία αναπτύχθηκε από τον Dr Paul Sugarbaker στο Washington Hospital Center των HΠΑ, η επιβίωση των ασθενών αυτών έχει βελτιωθεί σημαντικά. Η κυτταρομείωση και η HIPEC εφαρμόζoνται πλέον σε εξειδικευμένα κέντρα σε όλο τον κόσμο για την αντιμετώπιση ασθενών με περιτοναϊκή κακοήθεια οι οποίοι πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις.

Τι είναι η κυτταρομειωτική χειρουργική;

Η κυτταρομειωτική χειρουργική εφαρμόζεται σε περιπτώσεις ασθενών με περιτοναϊκή κακοήθεια και στόχος της είναι η εξαίρεση όλων των εμφυτεύσεων, δηλαδή όλου του καρκινικού φορτίου, το οποίο είναι ορατό με γυμνό μάτι. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας την τεχνική των περιτοναιοεκτομών, όπως αναπτύχθηκαν και εφαρμόστηκαν από τον Dr Paul Sugarbaker.

Οι τυπικές περιτοναιοεκτομές είναι:

  • η δεξιά και η αριστερή υποδιαφραγματική περιτοναιοεκτομή
  • η εκτομή του μείζονος επιπλόου και του σπληνός
  • η χολοκυστεκτομή και η εκτομή του ελάσσονος επιπλοικού θυλάκου,
  • η πυελική περιτοναιοεκτομή
  • η εκτομή του ελάσσονος επιπλόου

Εκτός από την εκτομή των περιτοναϊκών επιφανειών κατά τη διάρκεια της κυτταρομείωσης μπορεί να χρειαστούν και εκτομές σπλάγχνων, όπως τμήμα του παχέος εντέρου ή του στομάχου.

Τι είναι η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναική χημειοθεραπεία;

Μετά το τέλος της κυτταρομείωσης, αφού έχει αφαιρεθεί όλος ο μακροσκοπικά ορατός όγκος, εξακολουθούν να υπάρχουν μικροσκοπικά καρκινικά κύτταρα, τα οποία δεν είναι ορατά με γυμνό μάτι και τα οποία εάν δεν εκριζωθούν, με το πέρας του χρόνου, μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή της νόσου. .

Η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC) έχει σαν στόχο να σκοτώσει το μικροσκοπικό αυτό καρκινικό φορτίο που δεν είναι ορατό με γυμνό μάτι και επομένως έχει νόημα και όφελος για τον ασθενή μόνο εφ’όσον έχει γίνει ο «χειρουργικός καθαρισμός» της κοιλιάς από τον όγκο.

Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα χορηγούνται στην περιτοναϊκή κοιλότητα με ειδική συσκευή και σε υψηλή θερμοκρασία (42-43οC). Σ’ αυτή τη θερμοκρασία έχει βρεθεί ότι το χημειοθεραπευτικό μπορεί  να διεισδύσει και να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα. Η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία έχει πολύ μικρή απορρόφηση από τη συστηματική κυκλοφορία και για το λόγο αυτό δε συνοδεύεται από τις επιπλοκές της συστηματικής ενδοφλέβιας χημειοθεραπείας.

Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για κυτταρομείωση και HIPEC;

Το Σεπτέμβριο του 2016 καθορίστηκαν στην Ελλάδα οι ενδείξεις εφαρμογής της κυτταρομειωτικής χειρουργικής και HIPEC. Σύμφωνα λοιπόν με το ΦΕΚ 3540/Β/2016 οι απόλυτες ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου είναι:

  • Το ψευδομύξωμα του περιτοναίου
  • Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου
  • Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση από ορθοκολικό καρκίνο
  • Η περιτοναϊκή σαρκωμάτωση
  • Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση από υποτροπή καρκίνου των ωοθηκών

Εκτός από τις παραπάνω απόλυτες ενδείξεις, υπάρχουν και οι σχετικές ενδείξεις, στις οποίες λαμβάνεται υπόψιν η έκταση της νόσου και η κατάσταση του ασθενή. Τέτοιες είναι:

  • H περιτοναϊκή καρκινωμάτωση από νεόπλασμα στομάχου με δείκτη περιτοναϊκής κακοήθειας μικρότερο του 10
  • Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση από καρκίνωμα του ενδομητρίου
  • Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση από πρωτοδιαγνωσθέν καρκίνωμα των ωοθηκών

Που μπορεί να πραγματοποιηθεί η μέθοδος;

Η κυτταρομείωση και HIPEC αποτελεί μια πολύπλοκη επέμβαση η οποία απαιτεί τόσο εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα όσο και εξειδικευμένη ιατρική ομάδα. Στο νοσοκομείο Metropolitan λειτουργεί από το 2012 η «Μονάδα Περιτοναϊκής Κακοήθειας» υπό την διεύθυνση του Dr Αντώνιου- Απόστολου Τέντε, στην οποία συμμετέχει η ιατρός Καραμβέρη Χριστίνα από το 2015.

Τι είναι το ψευδομύξωμα του περιτοναίου;

Το ψευδομύξωμα του περιτοναίου είναι μια κλινική κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται από μεγάλη παραγωγή ζελατινώδους υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Προέρχεται συνήθως από ένα αδένωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης, το οποίο με την πάροδο του χρόνου αυξάνεται σε μέγεθος και τελικά υφίσταται ρήξη και διασπορά στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τα καρκινικά κύτταρα διασπείρονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα και προκαλούν την παραγωγή βλέννης. Το ψευδομύξωμα του περιτοναίου έχει το χαρακτηριστικό ότι δεν αναπτύσσει λεμφαδενικές μεταστάσεις ή μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα αλλά αναπτύσσεται στις περιτοναϊκές επιφάνειες και αν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις.

Η παραγωγή του ζελατινώδους υγρού προκαλεί διάταση της κοιλιάς και συχνά ανφέρεται ως “jelly-belly”. Η θεραπεία εκλογής στο ψευδομύξωμα του περιτοναίου είναι η κυτταρομείωση και η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία(HIPEC).

Τι είναι το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου;

Το μεσοθηλίωμα είναι μια κακοήθης νόσος η οποία αναπτύσσεται στα μεσοθηλιακά κύτταρα τα οποία συμβάλλουν στο σχηματισμό του υπεζωκότα, του περικαρδίου και του περιτοναίου. Είναι μια σπάνια νόσος η οποία σχετίζεται με τη χρόνια έκθεση στον αμίαντο.  Η συχνότερη εντόπιση του μεσοθηλιώματος είναι ο υπεζωκότας, ο υμένας δηλαδή που περιβάλλει τον πνεύμονα.

Η δεύτερη σε σειρά συχνότητας εντόπιση του μεσοθηλιώματος είναι το περιτόναιο. Τα συμπτώματα των ασθενών με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου είναι μη ειδικά και περιλαμβάνουν την διάταση της κοιλιάς, άτυπα κοιλιακά άλγη, αλλαγή στις εντερικές συνήθειες, απώλεια βάρους, αίσθημα κόπωσης , αναιμία. Συνήθως η διάγνωση τίθεται με την αξονική τομογραφία ενώ πολλές φορές η διάγνωση τίθεται μόνο μετά από την ιστολογική εξέταση. Η θεραπεία εκλογής του μεσοθηλιώματος του περιτοναίου είναι η κυτταρομείωση και η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία(HIPEC).

Λίγα λόγια για τον συντάκτη
Η ιατρός ειδικεύτηκε στη Γενική Χειρουργική στο Νοσοκομείο Διδυμοτείχου και στη συνέχεια στο Νοσοκομείο Αθηνών «Γ.Γεννηματάς». Από το 2015 είναι Eπιμελήτρια Γενική Χειρουργός στο νοσοκομείο Metropolitan, στο τμήμα Χειρουργικής Ογκολογίας και Περιτοναϊκής Κακοήθειας. Τον Οκτώβριο του 2017 ,μετά από διετή παρακολούθηση του Eυρωπαϊκού Σχολείου Περιτοναϊκής Κακοήθειας (European School of Peritoneal Surface Oncology), έλαβε το επίσημο Δίπλωμα της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας για την Αντιμετώπιση της Περιτοναϊκής Κακοήθειας. Είναι υποψήφια διδάκτωρ του πανεπιστημίου Αθηνών με ερευνητικό αντικείμενο την εφαρμογή της υπέρθερμης διεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας στον καρκίνο του παγκρέατος. Επίσης κατέχει μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης με τίτλο «Νεοπλασματική νόσος στον άνθρωπο: Σύγχρονη κλινικοπαθολογοανατομική προσέγγιση και έρευνα» με τίτλο διατριβής «Προγονικά κύτταρα παχέος εντέρου και ο ρόλος τους στην καρκινογένεση». Είναι συγγραφέας πλήθους ανακοινώσεων και εργασιών με αντικείμενο την Περιτοναϊκή Κακοήθεια και την Υπέρθερμη Διεγχειρητική Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία ενώ έχει πολλές συμμετοχές και ομιλίες σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια. Ο Ιατρός δέχεται ασθενείς κατόπιν ραντεβού στο ιατρείο Αθηνών, Λεωφόρος Κηφισίας 8, Αμπελόκηποι.